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自治区亭凉医院入院申请表
作者: 来源:医务科 文字大小:【】【】【】 2016-12-09 15:30:04 浏览量:73

狗万炸了_狗万(官方)_狗万体育-网站入院申请表

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性别

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民族

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出生年月

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身份

证号

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联系

电话

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家庭住址

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邮政

编码

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家属联系电话

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市(县)皮防院(站)疾控中心联系人

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联系电话

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肢(畸)

残部位

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是否需要

辅助器具

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确诊日期

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类别

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是否现症

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其他疾病(请如实填写)

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申请入院

原因

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市(县)皮防院(站)疾控中心意见

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公 ?章

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广西壮族自治区亭凉医院审核意见

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公 ?章

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