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入院知情同意书
作者: 来源:互联网 文字大小:【】【】【】 2016-12-09 15:47:36 浏览量:96

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入院知情同意书

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患者姓名 ???????性别 ??????年龄 ?????

患者、患者家属(患者的法定监护人、授权委托人):

为了你能尽快熟悉我院病区,共同创造一个温馨和谐的医疗环境,特此为你介绍病区管理的规章制度,请予合作。

1.必须患者所在相关部门同意,患者自愿入院,户口留在原地,提供个人第二代居民身份证、家属联系方式等。

2.应严格遵守国家法律法规和医院的相关制度规定,不得在院区从事违法行为。

3.请遵守医疗规章制度,听从医院、休管会和医护人

员的指导和安排。60周岁以上者须在户籍地办好老人生活补贴手续。

4.住院的麻风现症病人,在院期间接受规范的麻风联合化疗时,可能会出现严重的麻风反应与药物反应,可能会出现病情加重、现象畸残,甚至会导致一些不可预知的意外。

5.现症病人经我院规范联合化疗6个月后病情稳定者,可回原籍在家就地治疗,接受当地皮防专业机构治疗指导。

6.当地皮防站或疾控中心需向我院提供转入病人的既往病史资料。

7.我院仅负责麻风病的诊治和并发症的康复,如患我院不能处理的疾病,需要向综合医院转院治疗的,外出就医费用由所属当地皮防业务单位或本人负责。

8.患有其他疾病患者入院,需到院外复查的、检查、治疗的各项费用、往返途径由所属皮防业务单位和患者本人负责。

9.请勿擅自离开病区、医院及外宿,以免发生意外。由于你擅自离开而引起的任何意外情况,我院不承担责任。

10.为确保安全,严禁使用电炉、酒精炉、煤气炉、电饭煲、电暖器及使用大功率电器等。由于你擅自使用而引起的任何意外情况,后果自负

11.请你爱护公共财物,自觉维护公共场所卫生,节约水电。不得在院区内大声喧哗或做其他与诊疗无关且有碍医疗或公共秩序的事情。

12.医院设有集体食堂,免费提供普通饮食。

13.床头桌不过多放置物品,保持物品摆放整齐,保持室内干净卫生。贵重物品自行保管好。

14.入院时请带齐生活用品。

15.病人病情加重时医院给家属下达病危通知书,如病人死亡,家属在接到医院通知后两天未到,尸体由医院处理。

16.患者在我院住院期间

我已知晓并同意入院知情同意书全部内容。

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患者签名 ???????????????????????????????

签名日期 ?????? ??? ???

如患者无法签署知情同意书,请其授权的亲属和当地皮防负责人在此签名:

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患者授权亲属签名 ??????????皮防负责人签名:

与患者关系 ????????????????联系电话:

签名日期 ?????? ??? ???

[附件:/入院知情同意书.doc]